便利店食品經(jīng)營(yíng)許可證填寫范本

《便利店食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表填寫指南》

一、申請(qǐng)表首頁(yè)基本信息填寫

1. 經(jīng)營(yíng)者名稱

   • 這一名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱完全一致。例如，如果營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的名稱是“XX便利店”，那么在食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表上也必須準(zhǔn)確填寫為“XX便利店”，不能使用簡(jiǎn)稱或者其他變體。這是為了確保在行政管理過(guò)程中的一致性和準(zhǔn)確性，方便監(jiān)管部門進(jìn)行信息核對(duì)和管理.

2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）

   • 如果便利店是企業(yè)性質(zhì)，需填寫社會(huì)信用代碼，這是企業(yè)的身份標(biāo)識(shí)，具有唯一性。若便利店為個(gè)體工商戶，且未辦理社會(huì)信用代碼的，則填寫經(jīng)營(yíng)者的身份證號(hào)碼。社會(huì)信用代碼或身份證號(hào)碼的準(zhǔn)確填寫有助于監(jiān)管部門準(zhǔn)確識(shí)別便利店的主體身份，以便進(jìn)行相關(guān)的信用管理和監(jiān)督檢查等工作。

3. 住所

   • 住所信息要與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。住所是便利店的法定注冊(cè)地址，一般是企業(yè)的主要辦事機(jī)構(gòu)所在地或者個(gè)體工商戶的戶籍所在地等。例如，營(yíng)業(yè)執(zhí)照上住所為“XX市XX區(qū)XX街道XX號(hào)”，則此處也應(yīng)準(zhǔn)確填寫相同地址。這有助于確定便利店在法律意義上的所在地，涉及到管轄權(quán)等法律問(wèn)題。

4. 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

   • 填寫時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，并且要與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上要求一致。例如，“XX市XX區(qū)XX街道XX號(hào)XX室”。準(zhǔn)確的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所信息非常重要，因?yàn)檫@是食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)實(shí)際發(fā)生的地點(diǎn)，監(jiān)管部門會(huì)依據(jù)此地址進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、核發(fā)許可證以及后續(xù)的監(jiān)管工作。

5. 申請(qǐng)日期

   • 填寫提交食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)的實(shí)際日期，格式通常為年/月/日，如2024/09/26。

二、經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)與經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目填寫

1. 經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)

   • 在便利店申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可證時(shí)，經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)選擇“食品銷售經(jīng)營(yíng)者 - 便利店”。明確經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)有助于監(jiān)管部門根據(jù)便利店的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)進(jìn)行分類管理，不同的經(jīng)營(yíng)業(yè)態(tài)在食品安全管理、

2. 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

   • 便利店的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目可能包括預(yù)包裝食品銷售（這是最常見(jiàn)的，例如袋裝零食、瓶裝飲料等）、散裝食品銷售（如散裝糖果、堅(jiān)果等）、特殊食品銷售（如果有銷售保健食品、特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品、嬰幼兒配方乳粉以及其他嬰幼兒配方食品等）等。需要根據(jù)便利店實(shí)際經(jīng)營(yíng)的食品種類進(jìn)行準(zhǔn)確勾選或填寫。如果便利店還涉及熱餐制作、餐飲服務(wù)等項(xiàng)目，也需要按照實(shí)際情況如實(shí)填寫，例如熱餐制作涉及到食品加工環(huán)節(jié)，需要滿足更多的食品安全和衛(wèi)生要求，包括廚房設(shè)備、人員健康管理等方面的規(guī)定.

三、接觸直接入口食品從業(yè)人員情況登記表

1. 序號(hào)

   • 按照從業(yè)人員的順序依次編號(hào)，如1、2、3等。

2. 姓名

   • 填寫直接接觸入口食品的員工的真實(shí)姓名。

3. 性別

   • 填寫員工的性別，男或女。

4. 民族

   • 填寫員工所屬的民族，這有助于在食品安全管理中考慮民族飲食禁忌等特殊情況。

5. 證件類型

   • 通常為身份證，填寫“身份證”字樣。

6. 證件號(hào)

   • 填寫員工的身份證號(hào)碼，用于身份識(shí)別和健康管理等方面的核查。

7. 工種

   • 例如收銀員、理貨員（如果涉及接觸食品的理貨工作）、食品加工員（如果有熱餐制作等業(yè)務(wù)）等，明確員工在便利店食品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的具體工作崗位。

8. 健康證明編號(hào)

   • 員工需要取得健康證明才能從事接觸直接入口食品的工作，此處填寫健康證明上的編號(hào)。健康證明是證明員工身體健康，符合從事食品行業(yè)要求的重要文件，一般由衛(wèi)生健康部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具。

9. 發(fā)放單位

   • 填寫健康證明的發(fā)放單位名稱，如XX市XX區(qū)疾病預(yù)防控制中心等。

四、食品安全設(shè)施設(shè)備登記表

1. 序號(hào)

   • 按照設(shè)施設(shè)備的順序依次編號(hào)。

2. 設(shè)備名稱

   • 例如冷藏柜（用于儲(chǔ)存需要冷藏的食品，如酸奶、鮮牛奶等）、貨架（用于擺放預(yù)包裝食品）、消毒柜（如果有餐具或食品加工工具需要消毒，如便利店有熱餐服務(wù)時(shí)對(duì)餐具進(jìn)行消毒）等。

3. 數(shù)量

   • 填寫每種設(shè)施設(shè)備的實(shí)際數(shù)量，如冷藏柜2臺(tái)、貨架5組等。

4. 位置

   • 說(shuō)明設(shè)備在便利店中的具體放置位置，例如冷藏柜位于便利店的食品銷售區(qū)角落，貨架位于店鋪中央等。這有助于監(jiān)管部門在檢查時(shí)快速定位設(shè)備，查看其是否符合食品安全要求。

5. 備注

   • 可以填寫一些關(guān)于設(shè)備的特殊說(shuō)明，如冷藏柜的溫度控制范圍、貨架的材質(zhì)是否符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)等補(bǔ)充信息。

五、保證申明

• 申請(qǐng)人需保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。這是申請(qǐng)人對(duì)所提供信息真實(shí)性和合法性的承諾，一旦發(fā)現(xiàn)信息虛假，將面臨相應(yīng)的法律處罰，包括但不限于吊銷許可證、罰款等法律責(zé)任。

六、其他附加材料填寫（根據(jù)具體情況）

1. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件

   • 要確保復(fù)印件清晰可辨，并且在復(fù)印件上注明“與原件一致”，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。營(yíng)業(yè)執(zhí)照是便利店合法經(jīng)營(yíng)的基本證明文件，證明其具有合法的經(jīng)營(yíng)主體資格。

2. 與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件

   • 設(shè)備設(shè)施布局圖應(yīng)清晰展示便利店中食品銷售區(qū)域、儲(chǔ)存區(qū)域（如冷藏區(qū)、常溫區(qū)）、食品加工區(qū)域（如果有）等的布局情況，包括各個(gè)區(qū)域的面積、設(shè)備的擺放位置等。操作流程文件則要詳細(xì)說(shuō)明食品從進(jìn)貨、儲(chǔ)存、銷售（如果有加工環(huán)節(jié)還包括加工過(guò)程）到售后處理等各個(gè)環(huán)節(jié)的操作規(guī)范，例如食品進(jìn)貨時(shí)的查驗(yàn)流程、冷藏食品的儲(chǔ)存溫度控制操作流程等。這些文件有助于監(jiān)管部門評(píng)估便利店的食品安全管理能力和設(shè)施設(shè)備是否滿足食品經(jīng)營(yíng)要求。

3. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度

   • 食品安全自查制度：應(yīng)包括自查的周期（如每月一次自查）、自查的內(nèi)容（如食品的保質(zhì)期檢查、設(shè)備設(shè)施的運(yùn)行狀況檢查等）、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的整改措施等。

   • 從業(yè)人員健康管理制度：規(guī)定員工健康檢查的周期（如每年進(jìn)行一次健康體檢）、健康證的管理（如健康證到期前提醒員工重新辦理等）、員工出現(xiàn)健康問(wèn)題（如患有傳染病等不適合從事食品行業(yè)的疾?。┑奶幚泶胧┑?。

   • 進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度：明確進(jìn)貨時(shí)需要查驗(yàn)的內(nèi)容（如食品的生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、食品標(biāo)簽等）、查驗(yàn)記錄的保存期限（一般不少于食品保質(zhì)期屆滿后六個(gè)月）、如何進(jìn)行記錄（如記錄進(jìn)貨日期、供應(yīng)商名稱、食品名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息）等。

   • 食品安全事故處置制度：包括食品安全事故發(fā)生后的報(bào)告流程（如立即向當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)監(jiān)管部門報(bào)告）、應(yīng)急處理措施（如停止銷售問(wèn)題食品、對(duì)已銷售食品的召回措施等）、事故調(diào)查后的整改措施等。

4. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的情況

   • 如果申請(qǐng)人委托他人辦理，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。授權(quán)委托書要明確委托事項(xiàng)（如代為辦理食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)事宜）、委托權(quán)限（如是否有權(quán)代為提交材料、領(lǐng)取許可證等）、委托期限等內(nèi)容，并且要由委托人簽字（蓋章）。代理人的身份證明文件要提供原件及復(fù)印件，復(fù)印件同樣要注明“與原件一致”并由代理人簽字（蓋章）。