定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)獲取

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)獲取的條件

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)需要滿足以下基本條件：

• 運(yùn)行時(shí)間：機(jī)構(gòu)正式運(yùn)營(yíng)時(shí)間不得少于3個(gè)月。

• 經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)：具備相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員。

• 醫(yī)保管理制度：配備相應(yīng)醫(yī)保管理人員，具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度，包括真實(shí)記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進(jìn)銷存”情況，按要求報(bào)送醫(yī)保結(jié)算有關(guān)信息及數(shù)據(jù)等。

• 財(cái)務(wù)制度：具備醫(yī)保有關(guān)財(cái)務(wù)制度，真實(shí)記錄醫(yī)保相關(guān)財(cái)務(wù)情況。

• 信息管理：完善統(tǒng)計(jì)信息管理，與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。

• 目錄執(zhí)行：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，控制患者自費(fèi)比例，提高醫(yī)?；鹗褂眯实?。

常見定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)獲取流程

以佛山市為例：

• 受理對(duì)象：

  • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)醫(yī)保保障定點(diǎn)，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等多種類型。

  • 零售藥店：取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合條件的零售藥店。

• 申請(qǐng)資格：

  • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長(zhǎng)）醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┞?lián)網(wǎng)直接結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務(wù)人員等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國(guó)家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

  • 零售藥店：在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并與該零售藥店簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)；按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí)；具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國(guó)家和省統(tǒng)一醫(yī)保編碼。符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

• 申請(qǐng)資料：

  • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供佛山市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證復(fù)印件、醫(yī)保管理、醫(yī)保財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)醫(yī)保信息管理、涉及醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量安全等制度文本、與醫(yī)療保障有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)材料、納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告、省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

  • 零售藥店：向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)，至少提供佛山市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件、執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及勞動(dòng)合同復(fù)印件、醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復(fù)印件、醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度文本、與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料、納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告、省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。

• 不予受理情形：

  • 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；未依法履行行政處罰責(zé)任的；以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

  • 零售藥店：未依法履行行政處罰責(zé)任的；以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

• 申請(qǐng)時(shí)間：全年均可申請(qǐng)。

• 申請(qǐng)地點(diǎn)：禪城區(qū)政府通濟(jì)大院5樓醫(yī)療保險(xiǎn)股。

• 咨詢電話：88881200或82340557。

• 申請(qǐng)程序：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合受理?xiàng)l件的，需自行聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營(yíng)商鋪設(shè)醫(yī)保專線和有資質(zhì)的軟件開發(fā)商準(zhǔn)備聯(lián)調(diào)測(cè)試，登錄佛山社保信息網(wǎng)下載醫(yī)保信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦部門申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保經(jīng)辦部門的評(píng)估后，攜帶U盤到醫(yī)保經(jīng)辦部門拷貝電子版三大目錄貫標(biāo)匹配進(jìn)行聯(lián)調(diào)測(cè)試。聯(lián)調(diào)測(cè)試通過后與醫(yī)保經(jīng)辦部門簽訂服務(wù)協(xié)議取得醫(yī)保定點(diǎn)資格。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)獲取的相關(guān)政策法規(guī)

• 國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，明確了醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店三者的職責(zé)和關(guān)系，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的確定、運(yùn)行管理、經(jīng)辦管理服務(wù)、動(dòng)態(tài)管理、監(jiān)督等方面進(jìn)行了規(guī)定。

• 國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》、國(guó)家醫(yī)保局《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》等政策法規(guī)也對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)管理工作提出了要求和指導(dǎo)。

成功獲取定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的案例分析

目前暫未獲取到關(guān)于成功獲取定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)的具體案例分析。

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)獲取的注意事項(xiàng)

• 醫(yī)保服務(wù)資源規(guī)劃、布局地圖，評(píng)估辦法及標(biāo)準(zhǔn)、工作程序及結(jié)果、醫(yī)保政策題庫等均在局門戶網(wǎng)站上及時(shí)公布，向全社會(huì)公開，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可輕松獲取。同時(shí)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)協(xié)議管理事項(xiàng)納入政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單，與市場(chǎng)監(jiān)管局、衛(wèi)健委等行業(yè)部門建立信息共享。

• 民營(yíng)醫(yī)院在獲取醫(yī)保資質(zhì)時(shí)，要注意是否簽署了醫(yī)保協(xié)議以及協(xié)議履行情況，通過查詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)公布的醫(yī)保定點(diǎn)單位名單以及是否接入社保系統(tǒng)、報(bào)銷回款等方式來核查是否實(shí)質(zhì)性獲得醫(yī)保資格。同時(shí)要核查是否存在“套社?！毙袨榧按蟾沤痤~，以便調(diào)整醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表以及估值。

• 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要嚴(yán)格遵守相關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范自身經(jīng)營(yíng)管理行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩陀行褂?。