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山西小作坊食品生產(chǎn)許可證

內(nèi)容摘要：山西省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請書申請生產(chǎn)品種：___申請人名稱：___生產(chǎn)地址：___聯(lián)系人：___聯(lián)系電話/傳真：___...

各類資質(zhì)· 許可證· 備案辦理

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山西省食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請書

申請生產(chǎn)品種：___

申請人名稱：___

生產(chǎn)地址：___

聯(lián)系人：___

聯(lián)系電話/傳真：___

申請日期：_年月__日

首次申請□延續(xù)換證□變更□

注意事項：

填寫要實事求是，不得弄虛作假。
用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。
申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。
申請生產(chǎn)食品品種按照所在地設(shè)區(qū)市治理監(jiān)督部門公布的允許食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)加工的食品目錄及品種規(guī)定填寫。
計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。
申請人提交本申請書一式2份。
申請生產(chǎn)許可證變更時，只填寫變更部分內(nèi)容。

食品生產(chǎn)加工小作坊生產(chǎn)許可證申請書目錄：

申請人陳述2. 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3. 申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表4. 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表5. 申請人在崗的從業(yè)人員一覽表6. 申請人各項食品安全管理制度清單

申請人陳述：

本申請人小作坊名稱已經(jīng)□預(yù)先核準、□登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件2份。
本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。
本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所，周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定，附生產(chǎn)場所及其周圍環(huán)境平面圖、生產(chǎn)場所有權(quán)使用證明材料各2份。
本申請人功能布局及工藝流程符合相關(guān)規(guī)定，附各功能區(qū)間設(shè)備布局圖2份。
本申請人已擁有必要的生產(chǎn)和檢驗設(shè)備、設(shè)施。
本申請人已制定必要的食品安全管理制度，附各項制度文本2份。
本申請人嚴格按照法律法規(guī)和有關(guān)國家食品安全標準生產(chǎn)加工食品，附有關(guān)產(chǎn)品配方、標簽和主要食品安全指標合格證明各2份。
本申請人自愿簽署并履行《山西省食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書》，附承諾書2份。

本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請人簽名/蓋章：___

生產(chǎn)許可證編號：___（換證申請和變更申請時填寫）

生產(chǎn)場所地址：___

業(yè)主或負責(zé)人：___

生產(chǎn)地點：___

建成時間：___（企業(yè)已設(shè)立時）

產(chǎn)品品種明細：___

執(zhí)行食品安全標準：___

所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）意見：___

年月日（印章）

受理申請意見：___

申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表：

| 設(shè)備設(shè)施名稱 | 規(guī)格型號 | 安裝使用位置 | 完好狀態(tài) | 最大生產(chǎn)能力 || --- | --- | --- | --- | --- |

申請人各項食品安全管理制度清單：

食品安全管理制度2. 食品生產(chǎn)加工過程控制制度3. 食品原料、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品進貨查驗記錄制度4. 食品出廠檢驗記錄制度5. 食品安全事故處置方案6. 食品生產(chǎn)加工場所衛(wèi)生管理制度7. 食品從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)制度8. 食品生產(chǎn)加工設(shè)備維護保養(yǎng)制度

山西省食品生產(chǎn)加工小作坊質(zhì)量安全承諾書：

為確保食品生產(chǎn)加工活動與本作坊的生產(chǎn)加工規(guī)模、條件相適應(yīng)，保證所生產(chǎn)加工的食品衛(wèi)生、無毒、無害，符合國家食品安全標準的規(guī)定，鄭重承諾如下：

嚴格遵守《食品安全法》、《山西省實施食品安全法辦法》等法律法規(guī)。
內(nèi)外環(huán)境、場所設(shè)施、生產(chǎn)條件、從業(yè)人員等符合有關(guān)保證食品安全的要求。
生產(chǎn)加工過程中所使用的原輔材料符合國家法律法規(guī)和國家食品安全標準規(guī)定，不使用非食品原料，不濫用食品添加劑，不使用回收食品加工食品。
不生產(chǎn)加工假冒偽劣食品，不偷工減料、不摻雜使假、不以假充真，生產(chǎn)加工的食品符合有關(guān)國家食品安全標準的規(guī)定。
不偽造食品標識，不冒用生產(chǎn)許可證證書、標志，不標注虛假生產(chǎn)日期。
積極響應(yīng)地方政府號召，改善生產(chǎn)條件，提高生產(chǎn)經(jīng)營管理水平，適時提升改造為食品生產(chǎn)企業(yè)。

本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

申請人簽名/蓋章：___

年月日

注：具體內(nèi)容請根據(jù)實際情況填寫。